Lê Kim Tuyến*, Phạm Nguyễn Vinh**, Châu Ngọc Hoa***
*Viện Tim TP HCM, ** Bệnh Viện Tim Tâm Đức ***Bộ Môn Nội, ĐHYD TP Hồ Chí
Minh (Liên hệ: Ths.Bs Lê Kim Tuyến, Email:
0902865142).
TÓM TẮT:
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định mối liên hệ giữa tăng khoảng mờ sau gáy (KMSG) và
bệnh tim bẩm sinh (BTBS).
Cơ sở nghiên cứu : Tăng KMSG là dấu chỉ điểm trong tầm soát bất thường nhiễm sắc thể
(NST). Trong những trường hợp tăng KMSG, nhưng kết quả NST đồ bình thường, BTBS
là một trong những dị tật thường gặp. Chúng tôi nghiên cứu tìm mối liên hệ của tăng
KMSG và BTBS.
Phương pháp nghiên cứu : Mô tả hàng loạt ca, các thai phụ từ 16-40 tuần được gửi đến từ
các bệnh viện phụ sản, có KMSG lúc 11-14 tuần > 2,5mm.
Kết quả : Từ tháng 01/2008 đến 12/2011 có 219 thai phụ thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được
tiến hành siêu âm tim thai tại Viện Tim TP HCM. Tỷ lệ BTBS chiếm 17,8%, 37%, 45% và
50% khi KMSG tương ứng từ 2,5-3,4mm; 3,5-4,4mm; 4,5-5,4mm và > 5,5mm
Kết luận : Có mối liên hệ chặt chẽ giữa tăng khoảng mờ sau gáy và bệnh tim bẩm sinh.
Khoảng mờ sau gáy càng tăng, nguy cơ mắc BTBS càng cao.
Từ khoá: khoảng mờ sau gáy, bệnh tim bẩm sinh, siêu âm tim thai
STUDY RELATIONSHIP BETWEEN NUCHAL TRANSLUCENCY THICKNESS
AND CONGENITAL HEART DISEASE IN FETUSES
Objectives: To define the correlation between nuchal translucency (NT) thickness and
congenital heart disease (CHD)
Background: increased nuchal translucency at 11-14 weeks provides an effective method
of screening for chromosomal defects. When fetus have increased NT, but conventional
karyotyping is normal, CHD is one of the common defect in fetus. We find the correlation
between nuchal translucency thickness and congenital heart disease.
Methods: Case series study of the women with gestational age from 16 to 40 weeks sent
from obstetrical hospital, who has NT thickness > 2,5mm.
Results: From Jan 2008 to Dec 2011 there were 219 pregnances selected, were conducted
fetal echocardiography at Heart Institute in HCMC. The prevalence of prenatal CHD is
17,8%, 37%, 45% and 50%, when NT thickness respectively 2,5-3,4mm, 3,5-4,4mm, 4,5-
5,4mm và > 5,5mm
Conclusions: There are strong correlation between increased NT thickness and CHD in
fetuses. The prevalence of CHD is higher in case of increasing the NT thickness.
Keywords: nuchal translucency, congenital heart disease, fetal echocardiography
I. Đặt vấn đề:
Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là bất thường bẩm sinh thường gặp nhất với tỷ lệ khoảng
8/1000 trẻ sinh sống và là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở trẻ nhủ nhi [9]. Đa
số BTBS vẫn chưa được chẩn đoán trong bào thai [6],[15]. Trong bào thai, có thể gặp rất
nhiều dạng BTBS phong phú hơn so với sau sinh. Điều này một phần do các bệnh tim phức
tạp dễ được chẩn đoán ở mặt cắt tầm soát 4 buồng tim, có mối liên hệ giữa BTBS với các
bất thường ngoài tim và bất thường NST, đây chính là những trường hợp có chỉ định để
làm siêu âm tim thai [16].
Tăng khoảng mờ sau gáy (KMSG) là dấu chỉ điểm mạnh nhất trong phát hiện bất thường
nhiễm sắc thể (NST). Do đó, hiện nay nó trở thành dấu chỉ điểm chính của hầu hết các
chương trình tầm soát sớm hội chứng Down. Trong trường hợp không có bất thường NST,
tăng KMSG cho thấy có liên quan với các dị tật bẩm sinh khác, kể cả BTBS. Hyett và cs
lần đầu tiên báo cáo mối liên hệ giữa BTBS và tăng khoảng mờ sau gáy (KMSG). Trong 1
nghiên cứu đoàn hệ trên 29000 thai nhi, tác giả ghi nhận tỷ lệ BTBS tăng lũy tuyến theo độ
dày KMSG [11]. Đã có một vài báo cáo trong nước về liên quan khoảng mờ sau gáy và dị
tật bẩm sinh, nhưng chưa có báo cáo nào xác định cụ thể mối liên quan giữa KMSG và
BTBS.
II. Mục tiêu nghiên cứu:
- Xác định sự tương quan giữa KMSG và BTBS
III. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu:
1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hàng loạt ca
2. Cỡ mẫu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca từ tháng 01/2008 đến 12/2011
3. Dân số nghiên cứu:
Dân số mục tiêu: Các bà mẹ mang thai từ 16 tuần đến 40 tuần đến siêu âm tim thai
tại Viện Tim.
Dân số nghiên cứu: Các bà mẹ mang thai từ 16 tuần đến 40 tuần đến siêu âm tim
thai tại Viện Tim có kết quả đo KMSG > 2.5mm lúc 11-14 tuần.
Phương pháp chọn mẫu:
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
Đồng ý tham gia nghiên cứu
Thai phụ trên 18 tuổi tại thời điểm siêu âm
Có KMSG đo lúc 11-14 tuần > 2.5mm
Tuổi thai từ 16 tuần đến 40 tuần (được xác định nhờ nhớ đúng kinh chót hoặc
có siêu âm thai ba tháng đầu)
Đơn thai
Tiêu chuẩn lọai trừ:
Tim thai không còn hoạt động lúc làm siêu âm
Có từ 2 thai trở lên
Có kết quả NST đồ bất thường
Cách thu thập số liệu:
Thời gian tiến hành: từ tháng 01/2008 đến tháng 01/2011
Nhân lực: các BS trong nhóm nghiên cứu siêu âm tim thai của Viện Tim
HCM.
Phỏng vấn bằng bảng câu hỏi cho tất cả các thai phụ. Bảng câu hỏi được xây
dựng bằng những câu hỏi đóng và mở phù hợp để thu thập các thông tin của
nghiên cứu. Những thông tin này cùng với kết quả siêu âm, hình ảnh đi kèm
được ghi chép và đánh máy lưu lại trên phần mềm tự viết dưới dạng file access
và xử lý mỗi tháng .
Nguyên liệu: Bảng câu hỏi, máy tính, phần mềm thu thập số liệu, máy in, máy
siêu âm 2D và Doppler màu hiệu Philips (Viện tim Tp.HCM)
4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:
Chuyển số liệu file access sang file SPSS và xử lí số liệu bằng phần mềm
SPSS 16.0.
Sử dụng thống kê mô tả: Tính mối liên quan giữa biến độc lập và biến số
phụ thuộc dựa vào các test kiêm định thống kê , Fisher’s Exact Test, Logistic
Regression, Simple Regression. Sự liên quan giữa hai biến số có ý nghĩa thống kê
khi giá trị p<0,05.
IV. Kết quả: Từ tháng 01/2008 đến 12/2011 có 219 thai phụ đến siêu âm tim thai tại Viện
Tim TP HCM, có khoảng mờ sau gáy ở thời điểm 11-14 tuần > 2,5mm.
Biểu đồ 3.1 phân bố tuổi mẹ Biểu đồ 3.2 phân bố tuổi thai
Khoảng mờ sau gáy = 3,9 + 1,4 mm(tối thiểu=2,5, tối đa=9,3, n=219)
Trong đó có 61 trường hợp siêu âm tim thai có BTBS, 158 trường hợp bình thường
Bảng 3.1 liệt kê chi tiết bệnh
Số TH
Kênh nhĩ thất 20
Thông liên thất 12
Tứ chứng Fallot 08
Thất phải 2 đường ra 04
Thiểu sản tim trái 03
Bệnh Ebstein 03
Không lổ van 3 lá 03
Hẹp van ĐMP 02
Tâm thất độc nhất 01
Hở van 3 lá 01
Không lổ van ĐMP kèm TLT 01
Không lổ van ĐMP với VLT kín 01
Thân chung động mạch 01
Hẹp van ĐMC 01
Diễn tiến 61 trường hợp BTBS được chẩn đoán trước sinh như sau
- Chấm dứt thai kì: 38 trường hợp
- Mất sau sinh: 1 trường hợp
- Mất theo dõi: 4 trường hợp
- Chẩn đoán đúng 14 trường hợp
- Chẩn đoán sai: 4 trường hợp
279
178
373
448
500
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Trung bình 2,5-3,4 3,5-4,4 4,5-5,4 >5,4
Biểu đồ 3.3 Phân bố tỉ lệ BTBS theo khoảng mờ sau gáy (p<0,001)
V. Bàn luận
Tuổi thai phụ lúc nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 29 tuổi, tương tự như các nghiên
cứu khác [1],[3],[7],[12]. Trong nghiên cứu chúng tôi tỉ lệ BTBS trước sinh chiếm 27,9%,
cao hơn rất nhiều so với cộng đồng, nhưng tương đương với các nghiên cứu khác được tiến
hành ở trung tâm chuyên khoa tim mạch [17].
Mặc dù với sự tiến bộ của trang thiết bị và kỹ thuật trong thời gian gần đây, có thể giúp
chúng ta phát hiện sớm BTBS trong đầu 3 tháng giữa thai kì, nhưng đa số trung tâm vẫn
tiến hành siêu âm tim thai khoảng 20 tuần trở đi bằng siêu âm qua thành bụng. Trong
nghiên cứu này siêu âm tim thai qua thành bụng được tiến hành từ 16-40 tuần, nhưng chủ
yếu từ 20-25 tuần. Tuổi thai trung bình lúc siêu âm tim thai là 23 tuần.
Trong 61 trường hợp BTBS được chẩn đoán trước sinh, các dạng bệnh cũng đa dạng tương
tự như các nghiên cứu gần đây [2],[4], chứ không phải chỉ riêng nhóm bệnh tim trái hay
hẹp eo ĐMC như một số nghiên cứu trước đây đã ghi nhận [10].
Người ta nhận thấy tăng KMSG không chỉ là dấu chỉ điểm bất thường NST mà còn là dấu
không đặc hiệu của rối loạn phát triển sớm của thai nhi. Trong trường hợp NST bình
thường, tăng KMSGG có thể gặp ở thai có bất thường cấu trúc hay bất thường gene, trong
đó hay gặp là BTBS [8],[14].
Gần đây một vài nghiên cứu cho thấy rằng khoảng mờ sau gáy được đo từ tuần 11 tới tuần
14 thai kỳ là một dấu hiệu sàng lọc tốt đối với BTBS [2],[4],[5]. Có sự liên quan giữa tăng
khoảng mờ sau gáy và BTBS nặng. Tỷ lệ BTBS cao gấp 6 lần ở thai nhi có KMSG > bách
phân vị thứ 99 so với dân số không chọn lọc [4],[8]. Nguy cơ BTBS tăng theo cấp số nhân
với tăng KMSG từ 0.6% lên 5% khi KMSG từ 2.5mm đến 3.5mm, lên đến 64% khi KMSG
>8.5mm [4],[8]. Trong một phân tích gộp dữ liệu từ bốn trung tâm lớn của Makrydimas
[14] cho thấy rằng KMSG ≥ 2,5 và ≥ 3,5 mm được tìm thấy ở 23 và 35,5 % tương ứng, của
397 thai mắc BTBS nặng có NST bình thường . Trong nghiên cứu chúng tôi tỉ lệ BTBS
tăng theo khoảng mờ sau gáy (p<0,001). Và tỉ lệ BTBS chiếm 37%, 45% và 50% khi
KMSG tương ứng từ 3,5-4,4mm; 4,5-5,4mm và > 5,5mm (biểu đồ 3.3). Dấu hiệu tăng
KMSG ở thai nhi tạo ra 1 nhóm mới, tăng nguy cơ BTBS làm tăng nhu cầu siêu âm tim
thai chi tiết. Cần đủ nguồn nhân lực để đáp ứng trong tương lai. Theo Makrydimas [14]
dùng ngưỡng KMSG > bách phân vị thứ 95 để gửi SATT, cứ 33 trường hợp gửi đến SATT
sẽ có 1 trường hợp BTBS nặng được chẩn đoán. Chỉ số này tăng lên 1/16 khi dùng ngưỡng
> bách phân vị thứ 99. Trong đồng thuận của hiệp hội sản phụ khoa quốc tế năm 2008 [13]
đề nghị SATT lúc phát hiện tăng KMSG (11-14 tuần) nếu KMSG > 3.5mm, và siêu âm lại
lần thứ 2 lúc thai 20-22 tuần. Khi KMSG từ 2.5-3.5mm SATT có thể tiến hành lúc 18-20
tuần kèm với tầm soát các bất thường khác kèm theo. Thậm chí khi SATT sớm không có
bệnh tim, thì cũng cần siêu âm theo dõi sau đó, vì những bất thường nhẹ lúc 11-14 tuần có
thể tiến triển thành BTBS nặng ở giai đoạn sau của thai kỳ.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy ở thai nhi có NST bình thường, tỉ lệ mắc BTBS tăng
tuyến tính với bề dày của KMSG, được phát hiện bởi BS chuyên khoa.
Nghiên cứu này không thể áp dụng để xác định khả năng tầm soát BTBS dựa vào bề dày
của KMSG, vì nó không phải là nghiên cứu tầm soát trong cộng đồng, mà dựa trên các
bệnh nhân được gửi đến làm siêu âm tim thai chi tiết.
Hạn chế của nghiên cứu của chúng tôi là phương pháp trong chẩn đoán xác định hoặc loại
trừ 1 BTBS, chúng tôi dựa vào kết quả siêu âm tim thai của BS chuyên khoa tim mạch. Lý
tưởng nhất là toàn bộ các kết quả trước sinh cần phải kiểm chứng bằng khám sau sinh bởi
các BS chuyên khoa ở trẻ sinh sống và khám nghiệm tử thi ở những trường hợp còn lại.
VI. Kết luận
Có mối liên hệ chặt chẽ giữa tăng khoảng mờ sau gáy và bệnh tim bẩm sinh. Khoảng mờ
sau gáy càng tăng, nguy cơ BTBS càng cao. Tất cả các dạng bệnh tim bẩm sinh đều có thể
gặp trong tăng khoảng mờ sau gáy. Cần có chỉ định siêu âm tim thai khi khoảng mờ sau
gáy đo lúc 11-14 tuần > 2,5mm.
Hình minh họa
Hình 1 KMSG lúc 12 tuần =5,3mm Hình 2 Không lổ van 3 lá lúc 24 tuần
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Việt Thanh, Lê Kim Tuyến, & Đồng nghiệp. (2010).
Khảo sát tần suất dị tật tim thai nhi ở các bà mẹ tuổi thai từ 16-28 tuần thời gian từ
5/2007-5/2010. Unpublished Đề tài nghiên cứu cấp bộ đã nghiệm thu, Đại học Y Dược TP
Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh.
2 Atzei, A., Gajewska, K., Huggon, I. C., Allan, L., Nicolaides, K. H. (2005),
"Relationship between nuchal translucency thickness and prevalence of major cardiac
defects in fetuses with normal karyotype". Ultrasound Obstet Gynecol, 26(2), 154-157.
3 Boldt, T., Andersson, S., Eronen, M. (2002), "Outcome of structural heart disease
diagnosed in utero". Scand Cardiovasc J, 36(2), 73-79.
4 Clur, S. A., Mathijssen, I. B., Pajkrt, E., Cook, A., Laurini, R. N., Ottenkamp, J., et
al. (2008), "Structural heart defects associated with an increased nuchal translucency: 9
years experience in a referral centre". Prenat Diagn, 28(4), 347-354.
5 Clur, S. A., Ottenkamp, J., Bilardo, C. M. (2009), "The nuchal translucency and the
fetal heart: a literature review". Prenat Diagn, 29(8), 739-748.
6 Ewigman, B. G., Crane, J. P., Frigoletto, F. D., LeFevre, M. L., Bain, R. P.,
McNellis, D. (1993), "Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome.
RADIUS Study Group". N Engl J Med, 329(12), 821-827.
7 Friedberg, M. K., Silverman, N. H., Moon-Grady, A. J., Tong, E., Nourse, J.,
Sorenson, B., et al. (2009), "Prenatal detection of congenital heart disease". J Pediatr,
155(1), 26-31, 31 e21.
8 Ghi, T., Huggon, I. C., Zosmer, N., Nicolaides, K. H. (2001), "Incidence of major
structural cardiac defects associated with increased nuchal translucency but normal
karyotype". Ultrasound Obstet Gynecol, 18(6), 610-614.
9 Hoffman, J. I., Kaplan, S. (2002), "The incidence of congenital heart disease". J Am
Coll Cardiol, 39(12), 1890-1900.
10 Hyett, J., Moscoso, G., Nicolaides, K. (1995), "Increased nuchal translucency in
trisomy 21 fetuses: relationship to narrowing of the aortic isthmus". Hum Reprod, 10(11),
3049-3051.
11 Hyett, J. A. (2002), "Increased nuchal translucency in fetuses with a normal
karyotype". Prenat Diagn, 22(10), 864-868.
12 Kovavisarach, E., Mitinunwong, C. (2011), "Fetal echocardiography: a 9-year
experience in Rajavithi Hospital (1999-2007 AD)". J Med Assoc Thai, 94(3), 265-271.
13 Lee, W., Allan, L., Carvalho, J. S., Chaoui, R., Copel, J., Devore, G., et al. (2008),
"ISUOG consensus statement: what constitutes a fetal echocardiogram?" Ultrasound
Obstet Gynecol, 32(2), 239-242.
14 Makrydimas, G., Sotiriadis, A., Huggon, I. C., Simpson, J., Sharland, G., Carvalho,
J. S., et al. (2005), "Nuchal translucency and fetal cardiac defects: a pooled analysis of
major fetal echocardiography centers". Am J Obstet Gynecol, 192(1), 89-95.
15 Nikkila, A., Bjorkhem, G., Kallen, B. (2007), "Prenatal diagnosis of congenital
heart defects - a population based study". Acta Paediatr, 96(1), 49-52.
16 Yates, R. (1999), "Fetal cardiac abnormalities and their association with
aneuploidy". Prenat Diagn, 19(6), 563-566.
17 YY.Delprat, A., Jimenez, M., Choussat, A. (2002), "intérêt de l'échographie
cardiaque foetale dans le dépistage des cardiopathies congénitales. À propos de 1049
examen consécutifs." Arch Mal Coeur Vaiss, 95(5), 461-468.